藥物遺失切結書

(依據行政院衛生署令-中華民國98 年4 月22 日衛署健保字第0980067880 號「全民健康保險醫療辦法修正條文第18 條」辦理). （依據行政院衛生署令-中華民國101 年11 月6 日衛署健保字第1012660268 號「全民健康保險醫療辦法修正更新為第14 條」辦理）. 本人持慢性病連續處方箋領藥，因有下列特殊情況：. □ 藥品不慎遺失. □ 處方箋 ...

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病患：. (病歷號：. )於年月日. 至本院就診，因符合以下其中一項原因，必須提早就診領取慢性病藥物治療，. 故填具此切結書以茲證明。 ( )A.處方箋或藥品遺失. ( )B.病患出國. ( )C.病情改變. ( )D.配合醫師看診時間. ( )E.其他(無法歸類，請詳述)：. 病患簽名：. 中華民國. 年. 月. 日. 1050127 病歷管理委員會通過制定. 病患提前領藥切結書. 病患&nbs...

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切結書. 本人持慢性病連續處方箋領藥，因有下列特殊情況：. □ 藥品不慎遺失或毁損. □ 處方箋不慎遺失或毁損. □ 因病情變化需異動處方劑量，故重新開立處方箋. □ 其他（需說明原因）. 特立此書為憑，原開立之處方箋等同作廢（若有不實，應由保險對象自行負責）. 此致. (診所、藥局). 立書人:______ (身分證號: ). (出生日期：. ).

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持慢性處方箋所領取的藥物遺失了(一個月份的藥量)，應向原主治醫生述明原因並出具切結書，即可請醫生重新開立連續處方箋領藥，仍可享健保給付，不需全額自費。 老爸是高血壓患者，一直都在某大醫學中心看診。 本月中持慢性處方箋至醫院領藥後，回家途中不慎遺失，旋即掛號請醫生幫忙，醫學中心的門診向來不容易掛上，掛號時 ...

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慢性病連續處方箋遺失補發. 切結書. 本人________因慢性病連續處方箋遺失，需於原就醫院所申請列印補發，. 如日後找到遺失的慢性病連續處方箋，本人將會給予作廢，並保證不會在任何，. 「健保特約機構、藥局」進行調劑領藥之行為，如有違反規定本人願意接受健. 保法規範，接受健保局調查及補導，如而後發生重複領藥之行為，本 ...

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病人. (病歷號. ）因遺失慢性病連續處方箋，本. 人確定絕無重複領藥之情事。若日經查證有重複領藥之事實，願意配. 合補繳相關醫療費用，若因而造成貴院之健保核扣費用或相關損失，. 同意負責賠償。 此致. 國立成功大學醫學院附設醫院. 立切結書人：. 與病人關係：______. 身分證號：. 中華民國年月日.

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持慢性處方箋所領取的藥物遺失了(一個月份的藥量)，應向原主治醫生述明原因並出具切結書，即可請醫生重新開立連續處方箋領藥，仍可享健保給付，不需全額自費。 老爸是高血壓患者，一直都在某大醫學中心看診。 本月中持慢性處方箋至醫院領藥後，回家途中不慎遺失，旋即掛號請醫生幫忙，醫學中心的門診向來不 ...

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切結書. 本人不慎遺失管制藥品使用執照，. 日後若有尋獲，必儘速繳還，絕不作他用，如有不實願. 負法律責任。 此致. 衛生福利部食品藥物管理署. 具結人：. 蓋章：. 身分證字號： □□□□□□□□□□. 聯絡電話： -. 日期： 年月日. 衛生福利部食品藥物管理署. 115 臺北市南港區昆陽街161 之2 號. 管制藥品組 ...

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切結書(參考格式). 本人持慢性病連續處方箋領藥，因有下列特殊情況：. □預定出國(預定出國超過2 個月). (出國目的地: 預定出國：. 預定返國日期：. ) □返回離島地區. (返回離島之地區別: 地址: ). □遠洋漁船或國際航線船舶船員，出海作業期間. (服務船公司: 出海日期: 預訂返國日期: ). □罕見疾病病人. (罕見疾病名稱: ). (醫院、診所如得 ...

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藥品遺失切結書, 切結書,藥物遺失切結書。病患提前領藥切結書病患： (病歷號： )於年月日至本院就診，因符合以下其中一項原因，必須提早就診領取慢性病藥物治療，故填具此切結書以茲,藥品遺失切結書相關資訊.

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