病患提前領藥切結書
A：依健保規定，每次調劑至多給予三十日以內之用藥量，須俟上次給藥期間前10日內，始得憑連續處方箋再調劑領藥，如遇預定出國期間超過一個月，於領藥時出具切結文件，得先行領取下 ... ,切結書. 病患本人因下列特殊情況：. □預定出國2個月以上，一次領取慢性病連續處方箋總給藥量。 □預定出國，提前就診或領藥。 ○出國目的地: 預定出國日期: 預定返國 ... ,切結書(參考格式). 本人持慢性病連續處方箋領藥，因有下列特殊情況：. □預定出國(預定出國超過2 個月). (出國目的地: 預定出國：. 預定返國日期：. ) □返回離島地區. (返回 ... ,依全民健康保險醫療辦法第24條規定：持慢性病連續處方箋調劑者，須俟上次給藥期間屆滿前十日內， 始得憑原處方箋再次調劑。如病人因預定出國、返回離島地區、為遠洋漁船 ...,衛生福利部基隆醫院. 提前重新開立慢性病連續處方箋切結書. 依「全民健康保險醫療辦法」第24 條規定:保險對象持慢性病連續處方箋調劑者，須俟上次. 給藥期間屆滿前十 ... ,病患：. 於年月日至本院就診，因符合下列. 其中一項原因，必須提早就診領取慢性病藥物治療，故填具此切結書. 以茲證明。 ( ) 1、處方箋或藥品遺失. ( ) 2、病情改變. ,病患提前領藥切結書. 病患：. (病歷號：. )於年月日. 至本院就診，因符合以下其中一項原因，必須提早就診領取慢性病藥物治療，. 故填具此切結書以茲證明。 ( )A.處方箋或藥品 ... ,文件下載 · 一次領取慢性病連續處方箋總給藥量者切結書（PDF檔） · 全民健康保險病人自願付費同意書（PDF檔 · 全民健康保險病人自願付費同意書（英文）（PDF檔） · 長期服藥之慢性病人 ... ,醫療相關切結書(參考格式) ; 病患提前領藥切結書(A4格式-單面雙頁) ; 一次領取慢性病連續處方箋總給藥量者適用切結書 (102.07版).
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一次領取慢性病連續處方箋總給藥量
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